آگاه: در قرارداد جاری بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمریبگیران تامین اجتماعی با آتیهسازان حافظ، که از آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد، حق بیمه ماهانه هر نفر ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده است؛ ۲۵۰ هزار تومان از این مبلغ را سازمان تامین اجتماعی و ۴۷۰ هزار تومان را بازنشسته میپردازد. در همین قرارداد سقف تعهدات برخی خدمات نیز افزایش یافته؛ از جمله سقف بستری فوقتخصصی از ۸۵ به ۱۰۰ میلیون تومان و بستری عمومی از ۴۰ به ۵۰ میلیون تومان رسیده است. سقف خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی سرپایی نیز ۷.۵ میلیون تومان تعیین شده است. اما همین ارقام یک نکته مهم را نشان میدهد: بیمه تکمیلی، پوشش نامحدود درمان نیست. اگر هزینه واقعی درمان از سقف تعهدات یا شرایط قرارداد عبور کند، بخش باقیمانده بر عهده بیمار خواهد بود.
۶۵ میلیون تومان هزینه روی دست بیمار
در بازدید میدانی «آگاه»، «سعید» ۵۸ ساله، یکی از بیمارانی بود که تجربه متفاوتی از همین مسئله داشت. او که سالهاست با بیماری قلب و عروق زندگی میکند، برای انجام آنژیوگرافی و گذاشتن دو استنت (فنر قلبی) به بیمارستانی مراجعه کرده بود که با بیمههای مربوط به او قرارداد داشت.
سعید تصور میکرد با وجود بیمه پایه و بیمه تکمیلی، بخش عمده هزینه درمانش پوشش داده خواهد شد. اما پس از چند روز بستری و درمان، هنگام ترخیص با رقمی حدود ۶۵ میلیون تومان مواجه شد؛ مبلغی که به گفته خودش باید از جیب پرداخت میکرد. او وقتی علت را پیگیری کرد، متوجه شد موضوع به سقف تعهدات بیمه بازمیگردد. به بیان ساده، قرارداد بیمه برای خدمات درمانی سقف مشخصی دارد و هزینهای که از این سقف عبور کند، حتی اگر بیمار در مرکز طرف قرارداد درمان شده باشد، الزاما تحت پوشش قرار نمیگیرد.
سعید البته تنها مشکلش عمل قلب نبود. او دیابت هم دارد و میگوید هر ماه باید تعداد زیادی دارو تهیه کند؛ داروهایی که همه آنها تحت پوشش بیمه قرار نمیگیرند. به گفته او، انسولین نیز برایش هزینه قابل توجهی دارد و قیمت آزاد هر قلم انسولین حدود یک میلیون تومان است؛ در حالی که ماهانه به هفت قلم نیاز دارد. برای بازنشستهای که درآمدش ثابت است، هزینهای از این جنس دیگر یک «هزینه جانبی» نیست؛ میتواند بخش قابل توجهی از درآمد ماهانه را ببلعد.
اگر پول بستری را نداشته باشیم چه؟
«معصومه» ۵۴ ساله، بیمار دیگری است که در جریان این گزارش با او گفتوگو شد. او به دلیل ضایعه مغزی در بخش مغز و اعصاب بستری شده بود و در طول دو روز، خدماتی مانند سیتیاسکن و امآرآی دریافت کرده بود.
مسئله اصلی برای او هنگام ترخیص آغاز شد. به گفته معصومه، برخلاف تصور خانواده، هزینه بیمارستان در آن لحظه به صورت مستقیم از مسیر بیمه پرداخت نشد و خانواده باید ابتدا هزینه را تامین میکردند. سپس بیمارستان نامهای برای مرکز بیمه صادر میکرد تا پس از تایید، هزینه به حساب بیمارستان واریز شود و خانواده بتوانند مبلغ پرداختشده را پس بگیرند.
معصومه میگوید این فرآیند علاوه بر رفتوآمد و معطلی، یک سوال ساده اما جدی برای خانواده ایجاد کرده است: اگر ما پول دو شب بستری، امآرآی و سیتیاسکن را نداشتیم، چه میکردیم؟
این همان نقطهای است که مشکل بیمه از یک مسئله اداری به مسئلهای معیشتی تبدیل میشود. بیماری معمولا منتظر واریز حقوق یا فراهم شدن نقدینگی خانواده نمیماند. در بسیاری از موارد، بیمار و خانوادهاش پیش از شروع درمان تصویر دقیقی از این ندارند که هزینه نهایی درمان چقدر خواهد شد و چه میزان از آن واقعا تحت پوشش بیمه پایه و تکمیلی قرار میگیرد. بیمار با این تصور که بیمارستان یا مرکز درمانی طرف قرارداد است، وارد فرآیند درمان میشود؛ اما ممکن است در طول بستری نیز رقم دقیق سهم پرداختی او مشخص نباشد و حتی خانواده نتوانند پیشبینی کنند آیا از عهده تامین آن برمیآیند یا نه. نگرانی اصلی گاهی در لحظه ترخیص خودش را نشان میدهد؛ زمانی که بیمار، پس از انجام عمل، تصویربرداری، دارو و چند روز بستری، ناگهان با صورت حسابی مواجه میشود که بخشی از آن خارج از سقف تعهدات بیمه است و باید از جیب پرداخت شود. در این شرایط، دیگر امکان انتخاب یا به تعویق انداختن درمان وجود ندارد؛ درمان انجام شده و بیمار باید هزینه را بپردازد، حتی اگر برای تامین آن مجبور به قرض گرفتن از خانواده، فروش دارایی یا کمک گرفتن از فرزندان شود.
نسخهای که گاهی باید آزاد خرید
مشکل فقط بیمارستان نیست. داروخانهها نیز برای برخی بازنشستگان به محل دیگری برای سرگردانی تبدیل شدهاند.
یک بازنشسته تامین اجتماعی از سه روز سرگردانی میان داروخانهها برای تهیه دارو خبر داد و گفته پاسخ تکراری داروخانهها «سیستم قطع است» بوده است. این فرد تاکید کرده که برای بسیاری از بیماران، امکان خرید آزاد دارو وجود ندارد و اختلال در سامانه نسخه الکترونیک میتواند عملا روند درمان را مختل کند. این روایت با تجربهای که «آقا رضا»، بازنشسته ۶۳ ساله مبتلا به بیماری قلبی، در جریان بازدید میدانی «آگاه» مطرح کرد، همجهت است. او میگفت پزشک به دلیل احتمال انسداد عروق، دو سونوگرافی برایش تجویز کرده بود. اما هنگام مراجعه به مرکز تصویربرداری مشخص شد یکی از خدمات تحت پوشش بیمه نیست و باید برای آن حدود ۶ میلیون تومان پرداخت کند. رضا مستمری ماهانه خود را ۱۵ میلیون تومان عنوان میکند؛ یعنی هزینه یک خدمت تشخیصی میتواند معادل حدود ۴۰ درصد درآمد ماهانه او باشد. او میگوید بسیاری از بازنشستگان ناچارند برای هزینههای درمان به فرزندان خود متکی باشند؛ البته اگر فرزندی داشته باشند که شاغل باشد و درآمدش اجازه کمک کردن بدهد.
مسئله فقط «سقف بیمه» نیست
در چنین شرایطی، بحث بیمه تکمیلی را نمیتوان تنها به جدول تعهدات و میزان حق بیمه محدود کرد. حتی با افزایش سقف برخی خدمات در قرارداد جدید، بازنشسته همچنان با هزینههایی مواجه است که ممکن است خارج از تعهد بیمه قرار بگیرد یا نیازمند پرداخت اولیه و طی کردن فرآیند اداری برای دریافت خسارت باشد.
از سوی دیگر، مشکلات مالی میان بیمهگر و سازمان تامین اجتماعی نیز به یکی از موضوعات مورد بحث تبدیل شده است. گزارشهای مربوط به تاخیر در پرداخت مطالبات، نشان میدهد مسئله نقدینگی نیز بخشی از زنجیره مشکلات درمانی است.
از طرف دیگر، محمد اسدی، رئیس کانون عالی بازنشستگان تامین اجتماعی، در مرداد ۱۴۰۵ گفته بود که تا ۶۰ درصد هزینههای زندگی بازنشستگان صرف درمان میشود. این عدد، اظهارنظر یک مقام صنفی است و نه یک آمار رسمی منتشرشده از سوی دستگاه آماری کشور؛ با این حال، تصویری از فشاری که نمایندگان بازنشستگان بر آن تاکید دارند، ارائه میکند.
در نهایت، آنچه از کنار هم گذاشتن روایتهای بازنشستگان و ارقام قرارداد بیمه به دست میآید، تصویری از یک مشکل چندلایه است: هزینه بالای درمان، سقف تعهدات بیمه تکمیلی، برخی خدمات خارج از پوشش، نیاز به پرداخت اولیه، فرآیندهای اداری و در مواردی اختلال سامانههای بیمهای.
برای بازنشستهای که درآمدش ثابت است، تفاوت میان یک هزینه پنج میلیون تومانی و یک هزینه ۵۰ میلیون تومانی فقط یک اختلاف عددی نیست؛ ممکن است تفاوت میان «درمان کردن» و «به تعویق انداختن درمان» باشد. بیمه زمانی برای بیمار معنا پیدا میکند که درست در لحظهای که بیماری و هزینه از راه میرسد، بتواند بخشی از نگرانی مالی او را بردارد؛ وگرنه بیمه، قرارداد و سقف تعهدات، روی کاغذ باقی میمانند و بازنشسته همچنان با همان سوال قدیمی روبهروست: اگر پول درمان را نداشته باشم، چه کنم؟
نظر شما